Ogólnoustrojowe leczenie grzybicy paznokci

przez | 2020-03-16

Spis treści:

Nowoczesne metody leczenia grzybicy paznokci

Grzybica paznokci jest najczęstszą chorobą paznokci. Stwierdzono, że 50% przypadków zmian w płytkach paznokciowych jest związanych z zakażeniem grzybiczym. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Rosji i za granicą wykazały wysoki poziom

Grzybica paznokci jest najczęstszą chorobą paznokci. Stwierdzono, że 50% przypadków zmian w płytkach paznokciowych jest związanych z zakażeniem grzybiczym. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Rosji i za granicą wykazały wysoką częstość występowania grzybicy paznokci, która wynosiła od 2 do 13% w populacji ogólnej [1, 2, 3]. Ryzyko rozwoju grzybicy paznokci jest najwyższe u starszych pacjentów. Na przykład u osób w wieku powyżej 70 lat częstość występowania grzybicy paznokci może wynosić 50% lub więcej [2, 4, 5]. Uważa się, że sprzyja temu powolny wzrost płytek paznokciowych, upośledzenie krążenia obwodowego i głównego u osób starszych [6]. Wysoką częstość występowania grzybicy paznokci stwierdza się również u pacjentów ze stanami niedoboru odporności (w tym pacjentów z AIDS) oraz u pacjentów z cukrzycą [6, 7, 8].

Często pacjenci i niektórzy lekarze postrzegają grzybicę paznokci jako problem wyłącznie estetyczny. Jest to jednak poważna choroba, która występuje przewlekle, aw przypadku niedoboru odporności dekompensacja chorób endokrynologicznych może powodować rozwój rozległej grzybicy skóry i jej przydatków. Grzybicy paznokci często towarzyszy rozwój poważnych powikłań, na przykład stopy cukrzycowej, przewlekłej różycy kończyn, limfostazy, słoniowacizny [9, 10]. U pacjentów otrzymujących leczenie cytostatyczne lub immunosupresyjne choroba może powodować rozwój grzybic inwazyjnych. Dlatego leczenie grzybicy paznokci jest konieczne i musi być wykonane w odpowiednim czasie [11].

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu leczenie grzybicy paznokci było pracochłonne, długotrwałe i mało obiecujące. Leki stosowane w leczeniu chorób grzybiczych skóry i jej przydatków wyróżniały się niską skutecznością i wysoką toksycznością. Aby osiągnąć pozytywny wynik, konieczne było długotrwałe leczenie lub zwiększenie dawki leków, któremu często towarzyszyły poważne komplikacje. Niektóre terapie potencjalnie zagrażały życiu. Na przykład terapia rentgenowska, zastosowanie talu i rtęci doprowadziło do rozwoju raka skóry u pacjentów, chorób mózgu i narządów wewnętrznych.

Pojawienie się wysoce skutecznych i mało toksycznych leków przeciwgrzybiczych znacznie ułatwiło leczenie chorób grzybiczych skóry i jej przydatków. Jednak wyniki stosowania nowych środków przeciwgrzybiczych nie były zadowalające. Kontrolowane badania kliniczne wykazały, że skuteczność ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych po leczeniu wynosi od 40 do 80%, a po 5 latach – od 14 do 50% [12]. Jednocześnie skuteczność leczenia grzybicy paznokci wzrasta przy zastosowaniu złożonych metod leczenia, które obejmują stosowanie leków etiotropowych i czynników wpływających na patogenezę [13]. Ponadto w wyniku badań klinicznych przeprowadzonych w Europie stwierdzono, że skuteczność leczenia grzybicy paznokci można zwiększyć średnio o 15% przy jednoczesnym stosowaniu środków przeciwgrzybiczych o działaniu ogólnoustrojowym i lakieru przeciwgrzybiczego zawierającego amorolfinę [14].

Leczenie

W leczeniu grzybicy paznokci stosuje się leki różniące się składem chemicznym, mechanizmem działania, farmakokinetyką, spektrum działania przeciwgrzybiczego. Ich wspólną właściwością jest specyficzny wpływ na grzyby chorobotwórcze. Ta grupa składa się z azoli (itrakonazolu, flukonazolu, ketokonazolu), alliloamin (terbinafiny, naftifiny), gryzeofulwiny, amorolfiny, cyklopiroksu. W leczeniu grzybicy paznokci stosuje się leki systemowe, należące do grupy azoli – itrakonazolu, flukonazolu, a także do grupy alliloamin – terbinafiny. Gryzeofulwina i ketokonazol do leczenia grzybicy paznokci nie są obecnie przepisywane ze względu na niską skuteczność i wysokie ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Jako środki do stosowania zewnętrznego w grzybicy paznokci stosuje się lakiery i roztwory zawierające amorolfinę, cyklopiroks.

Allyloaminy są syntetycznymi środkami przeciwgrzybiczymi. Allyloaminy działają głównie na grzyby skórne, a jednocześnie działają grzybobójczo. Ich mechanizm działania polega na hamowaniu enzymu epoksydazy skwalenu, który bierze udział w syntezie ergosterolu, głównego składnika strukturalnego błony komórkowej skóry właściwej. Allyloaminy obejmują terbinafinę i naftynę.

Allyloaminy działają przeciwko większości dermatomycetes (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp..), czynnik sprawczy chromomykozy i niektórych innych grzybów.

Wskazaniami do podawania terbinafiny w środku są grzybica paznokci, powszechne formy grzybicy skóry, grzybica skóry głowy, chromomykoza. Wskazaniami do stosowania zewnętrznego terbinafiny i naftifiny są ograniczone zmiany skórne z grzybicą, łupież pstry różnokolorowy, kandydoza skóry. Terbinafina ma wysoką biodostępność, dobrze wchłania się w przewodzie pokarmowym, niezależnie od przyjmowania pokarmu. W wysokich stężeniach lek gromadzi się w warstwie rogowej naskórka, płytkach paznokci, włosach i jest wydzielany z tajemnicami potu i gruczołów łojowych. Miejscowe wchłanianie terbinafiny jest mniejsze niż 5%, naftyfina – 4-6%. Stężenie terbinafiny i naftifiny w skórze i jej przydatkach znacznie przekracza BMD dla głównych czynników wywołujących grzybicę skóry. Może być wymagana korekta schematu dawkowania terbinafiny, jeśli jest ona połączona z induktorami (ryfampicyną) lub inhibitorami mikrosomalnych enzymów wątrobowych (cymetydyna), ponieważ te pierwsze zwiększają klirens, a drugie obniżają go.

W wyniku licznych kontrolowanych wieloośrodkowych porównawczych badań klinicznych stwierdzono, że terbinafina jest najskuteczniejszym środkiem przeciwgrzybiczym w leczeniu grzybicy paznokci [12] (Tabela 1).

Tabela 1. Porównawcza skuteczność leków przeciwgrzybiczych w leczeniu grzybicy paznokci (zgodnie z wynikami metaanalizy 27 randomizowanych badań)

Terbinafina stosowany w przypadku typowych zmian skórnych, grzybicy paznokci, chromomikozy, w takich przypadkach terbinafina jest przepisywana doustnie. Terbinafina jest lekiem z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci, ponieważ jest najbardziej skuteczna w zwalczaniu głównych patogenów grzybicy paznokci – grzybic skóry. Przeciwwskazaniami do powołania alliloamin są reakcje alergiczne na leki z grupy allilamin, ciąża, karmienie piersią, do 2 lat, choroba wątroby, któremu towarzyszy naruszenie jej funkcji (zwiększenie aktywności aminotransferaz).

Azole – największa grupa syntetycznych środków przeciwgrzybiczych. W 1984 r. Wprowadzono pierwszy ogólnoustrojowy lek przeciwgrzybiczy z grupy azolowej – ketokonazol – w 1990 r. – flukonazol, w 1992 r. – itrakonazol.

Azole stosowane jako leki ogólnoustrojowe mają głównie działanie grzybobójcze. Ważną zaletą azoli w porównaniu z innymi lekami jest ich szeroki zakres działania przeciwgrzybiczego. Itrakonazol jest aktywny in vitro przeciwko większości patogenów grzybicy paznokci – grzybic skóry (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itp.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii itp. Flukonazol jest aktywny przeciwko grzybicy skóry (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) i Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itp.), ale nie ma wpływu Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.

Farmakokinetyka różnych azoli jest inna. Flukonazol (90%) jest dobrze wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Dobry poziom kwasowości jest wymagany do dobrego wchłaniania itrakonazolu. Jeśli u pacjenta przyjmującego te leki występuje obniżona kwasowość, zmniejsza się ich wchłanianie, a zatem zmniejsza się dostępność biologiczna. Wchłanianie roztworu itrakonazolu jest większe niż wchłanianie kapsułek z itrakonazolem. Itrakonazol w kapsułkach należy przyjmować z jedzeniem, aw roztworze – na czczo.

Itrakonazol jest metabolizowany w wątrobie i wydalany przez przewód pokarmowy. W małych ilościach jest również wydzielany przez gruczoły łojowe i potowe. Flukonazol jest częściowo metabolizowany i jest wydalany głównie w postaci niezmienionej przez nerki (80%).

Itrakonazol wchodzi w interakcje z wieloma lekami. Biodostępność ketokonazolu i itrakonazolu zmniejsza się w przypadku leków zobojętniających sok żołądkowy, leków antycholinergicznych, N2)-blokery, inhibitory pompy protonowej, didanozyna. Itrakonazol jest aktywnym inhibitorem izoenzymów cytochromu P450 i może zmieniać metabolizm wielu leków. Flukonazol w mniejszym stopniu wpływa na metabolizm leków. Stosowanie azoli z terfenadyną, astemizolem, cyzaprydem i chinidyną jest niedopuszczalne, ponieważ mogą wystąpić śmiertelne komorowe zaburzenia rytmu. Połączone stosowanie azoli i doustnych leków przeciwcukrzycowych wymaga stałego monitorowania poziomu glukozy we krwi, ponieważ może rozwinąć się hipoglikemia. Przyjmowaniu pośrednich antykoagulantów z grupy kumaryny i azolu może towarzyszyć hipokoagulacja i krwawienie – dlatego konieczna jest kontrola hemostazy. Itrakonazol może zwiększać stężenie cyklosporyny i digoksyny we krwi, a flukonazol – teofilina i powodować rozwój działania toksycznego. Konieczne jest dostosowanie dawki i stałe monitorowanie stężenia leków we krwi. Połączone stosowanie itrakonazolu z lowastatyną, symwastatyną, ryfampicyną, izoniazydem, karbamazepiną, cymetydyną, klarytromycyną, erytromycyną jest przeciwwskazane. Flukonazolu nie należy stosować z izoniazydem i terfenadyną.

Itrakonazol stosowane w grzybicy skóry (naskórka, rzęsistkowica, mikrosporia), łupieżu pstrego, kandydozy skóry, paznokci i błon śluzowych, przełyku, kandydozy sromu i pochwy, kryptokokozy, aspergilozy, grzybicy paznokci, sporotychozy, endometriozy.

Flukonazol jest stosowany w leczeniu uogólnionej kandydozy, wszystkich form inwazyjnej kandydozy, w tym u pacjentów z obniżoną odpornością, kandydozy narządów płciowych, kandydozy skóry, przydatków i błon śluzowych. Ostatnio, ze względu na bezpieczeństwo i dobrą tolerancję, flukonazol jest coraz częściej stosowany w leczeniu pacjentów z grzybicą skóry z uszkodzeniem zarówno skóry, jak i jej przydatków (paznokci i włosów).

Amorolfin jest częścią lakieru stosowanego w leczeniu grzybicy paznokci. Mechanizm działania amorolfiny jest naruszeniem syntezy ergosterolu – głównego składnika błony komórkowej grzyba. Ma działanie grzybobójcze i grzybobójcze. Ma szerokie spektrum działania. Stężenie amorolfiny w płytce paznokcia znacznie przekracza BMD dla głównych patogenów grzybicy skóry w ciągu 7 dni. Dlatego stosowanie leku można wykonywać nie częściej niż 1-2 razy w tygodniu, co sprawia, że ​​jego stosowanie jest ekonomicznie opłacalne. Przeciwwskazania: reakcje alergiczne na amorolfinę, piersi i małe dzieci. Lakier jako monoterapia jest przepisywany na zmiany o nie więcej niż 1-3 płytkach paznokciowych i nie więcej niż 1/2 w obszarze od dystalnego końca. Amorolfin można również stosować w połączeniu z ogólnoustrojowymi środkami przeciwgrzybiczymi w celu częstszego uszkodzenia paznokci (tab. 2)).

Cyklopiroks ma działanie fungistatyczne. Jest aktywny wobec grzybni, grzybów drożdżopodobnych i grzybni, pleśni, a także niektórych bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich. Cyklopiroks (lakier) stosuje się w monoterapii w przypadku zmian nie większych niż 1-3 płytki paznokcia, nie większych niż 1/2 powierzchni od dystalnego końca. Cyclopirox można również stosować w połączeniu z ogólnoustrojowymi środkami przeciwgrzybiczymi w celu częstszego uszkodzenia paznokci. Przeciwwskazania: reakcje alergiczne na cyklopiroks, niemowlęta i małe dzieci, ciążę i laktację.

Lista zalecanych testów laboratoryjnych do wyznaczania ogólnoustrojowych leków przeciwgrzybiczych.

  • Kliniczne badanie krwi.
  • Analiza moczu.
  • Biochemiczne badanie krwi (ALT, AST, bilirubina, kreatynina).
  • USG jamy brzusznej i nerek (najlepiej).
  • Test ciążowy (opcjonalnie).

Leczenie choroby podstawowej. Skuteczność stosowania środków przeciwgrzybiczych wzrasta wraz z korektą stanów patologicznych, które przyczyniły się do rozwoju grzybicy paznokci. Przed rozpoczęciem leczenia przeciwgrzybiczego u pacjentów z chorobami somatycznymi, hormonalnymi, neurologicznymi, z zaburzeniami krążenia w kończynach, konieczne jest przeprowadzenie badania w celu zidentyfikowania głównego zespołu objawów, który przyczynił się do rozwoju grzybicy skóry. Tak więc głównymi celami terapii patogenetycznej są poprawa mikrokrążenia w dystalnych kończynach, odpływ żylny kończyn, normalizacja poziomu hormonów stymulujących tarczycę u pacjentów z chorobami tarczycy, metabolizm węglowodanów u pacjentów z cukrzycą itp. W wyniku wieloletnich badań przeprowadzonych w Wojskowym Medycznym Akademii i Petersburskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego ustalono, że jedną z głównych przyczyn rozwoju grzybicy skóry jest naruszenie te z przysadki – podwzgórza – gonad. Prowadzi to do zaburzeń krążenia w dystalnych kończynach, upośledzenia mikrokrążenia, unerwienia obwodowego. Zestaw środków mających na celu skorygowanie tych zaburzeń obejmuje akupunkturę, przezczaszkową stymulację elektryczną ośrodków podkorowych mózgu, wyznaczenie leków korygujących pracę współczulnego i przywspółczulnego autonomicznego układu nerwowego. Wszystko to pozwala uzyskać szybszy efekt kliniczny w leczeniu grzybicy skóry. Wskazane jest przepisanie terapii patogenetycznej u pacjentów z grzybicą skóry z chorobami podstawowymi do rozpoczęcia leczenia etiotropowego i kontynuowanie go przez cały cykl leków przeciwgrzybiczych.

Leczenie objawowe grzybica skóry, mająca na celu zmniejszenie subiektywnych dolegliwości pacjentów i obiektywnych objawów choroby, nie może zastąpić terapii etiotropowej. Jednak jego zastosowanie w połączeniu z lekami przeciwgrzybiczymi pozwala szybko poprawić stan pacjentów, zmniejszyć uczucie dyskomfortu i wyeliminować defekt kosmetyczny. W przypadku grzybicy paznokci największą troską pacjentów są zdeformowane, znacznie pogrubione (przerośnięte) płytki paznokcia – onychogryfoza. Aby skorygować ten stan, stosuje się pedicure sprzętowy. Za pomocą urządzenia przypominającego turbinę dentystyczną przez krótki czas mechanicznie usunięto zmienione obszary paznokci, hiperkeratotyczne, napalone masy ze skóry, kalus. W takim przypadku nie ma urazu matrycy paznokcia, a pacjent po zabiegu pozostaje operacyjny.

Przy ograniczonym uszkodzeniu paznokci (nie więcej niż 3 płytki paznokcia i nie więcej niż 1/2 powierzchni od dystalnej krawędzi) stosuje się preparaty do stosowania miejscowego. Zaleca się rozpoczęcie leczenia od oczyszczenia dotkniętego obszaru płytki paznokcia za pomocą zestawu Mikospor, pedicure sprzętowego lub środków keratolitycznych. Następnie na dotkniętą płytkę paznokcia nakłada się preparaty przeciwgrzybicze. Roztwór cyklopiroksu zawierający amorolfinę nakłada się na płytkę paznokcia 1-2 razy w tygodniu. Przed nałożeniem lakieru nie trzeba najpierw czyścić płytki paznokcia z poprzednich warstw leku. Lakier nakłada się codziennie, aż zdrowa płytka paznokcia zacznie odrastać. 7. dnia płytkę paznokcia czyści się dowolnym zmywaczem kosmetycznym. W literaturze istnieją sprzeczne doniesienia o skuteczności tej metody leczenia. Procent wyleczenia pacjentów jest wskazany w przedziale od 5–9 do 50%.

W przypadku powszechnej zmiany płytek paznokciowych na palcach rąk kompleks środków terapeutycznych powinien obejmować wyznaczenie ogólnoustrojowego środka przeciwgrzybiczego, oczyszczanie paznokci i terapię zewnętrzną za pomocą leków przeciwgrzybiczych. Aby zapobiec ponownemu zakażeniu, należy leczyć rękawice pacjenta, dezynfekować przedmioty higieny osobistej (myjki, ręczniki, pilniki do paznokci, tarki i skrobaki do leczenia skóry i paznokci).

Lekiem z wyboru w leczeniu grzybicy paznokci dowolnej lokalizacji jest terbinafina. Jest przepisywany dorosłym i dzieciom o masie ciała większej niż 10 kg 250 mg dziennie przez 6 tygodni. Dla dzieci w wieku od 2 lat o masie ciała mniejszej niż 20 kg terbinafina jest przepisywana w ilości 67,5 mg / kg dziennie, od 20 do 40 kg – 125 mg / kg dziennie przez 6 tygodni. Leki rezerwowe to środki zawierające itrakonazol i flukonazol. Itrakonazol stosuje się na dwa sposoby: 200 mg dziennie przez 3 miesiące lub 200 mg dwa razy dziennie przez 7 dni w pierwszym i piątym tygodniu od rozpoczęcia leczenia. W leczeniu grzybicy paznokci u dzieci itrakonazol nie jest przepisywany. Flukonazol zaleca się przyjmować w dawce 150 mg raz w tygodniu przez 3-6 miesięcy.

Prowadzenie kompleksowej terapii, polegającej na przyjmowaniu ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych, oczyszczaniu paznokci, miejscowym stosowaniu leków przeciwgrzybiczych, a także środków anty epidemiologicznych, zapewnia wysoką skuteczność leczenia grzybicy paznokci. Terbinafina jest przepisywana dorosłym i dzieciom o masie ciała większej niż 10 kg 250 mg na dobę przez 12 tygodni lub dłużej. Dla dzieci w wieku od 2 lat o masie mniejszej niż 20 kg lek jest przepisywany w ilości 67,5 mg / kg dziennie, od 20 do 40 kg – 125 mg / kg dziennie przez 12 tygodni. Flukonazol jest zalecany do stosowania w dawce 150–300 mg raz w tygodniu przez 6–12 miesięcy. Itrakonazol stosuje się na dwa sposoby: 200 mg dziennie przez 3 miesiące lub 200 mg dwa razy dziennie przez 7 dni w pierwszym, piątym i dziewiątym tygodniu. W przypadku uszkodzenia dużych palców zaleca się przeprowadzenie czwartego cyklu terapii pulsowej w trzynastym tygodniu od rozpoczęcia terapii. Itrakonazol nie jest stosowany w leczeniu grzybicy paznokci u dzieci.

Kryteriami mikologicznego leczenia grzybicy paznokci są negatywne wyniki badań mikroskopowych i kulturowych płytki paznokcia. Po leczeniu itrakonazolem i terbinafiną zdrowe płytki paznokcia nie rosną w pełni, dlatego pełny powrót do zdrowia można zaobserwować zaledwie 2–4 miesiące po zakończeniu przyjmowania leków przeciwgrzybiczych.

Literatura
  1. Kornisheva V. G. Grzybica skóry i tkanki podskórnej, patogeneza kliniki, leczenie: autor. dis … Dr. med. nauki. SPb., 1998.34 s.
  2. Levy A. Epidemiologia grzybicy paznokci w populacjach szczególnego ryzyka // J. Am. Podiatr Med. Doc. 1997; 87: 546–550.
  3. Herikkila H., Stubb S. Występowanie grzybicy paznokci w Finlandii // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699–703.
  4. Rukovishnikova V.M. M., 1999.317 s.
  5. Siergiejew Yu. V., Sergeev A. Yu. Grzybica paznokci. Zakażenia grzybicze paznokci. M .: GEOTAR – Medicine, 1998.126 s.
  6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafin w leczeniu grzybicy paznokci: przegląd jego skuteczności w populacjach wysokiego ryzyka iu pacjentów z infekcjami niedermatofitowymi // B. J. Dermatol. 2004; 150: 414–420.
  7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. i in. Częstość występowania objawów skórnych u pacjentów z IDDM i ich związek z czynnikami ryzyka cukrzycy i powikłaniami mikronaczyniowymi // Diabetes Care. 1998; 21: 506–509.
  8. Bogata P. Specjalna populacja pacjentów: grzybica paznokci u pacjentów z cukrzycą // J. Am. Acad Dermatol. 1996; 35: 10-12.
  9. Lykova S. G., Nemchaninova O.B., Petrenko O.S., Borovitskaya O. N. Racjonalna terapia przeciwgrzybicza grzybic stóp u pacjentów z zespołem metabolicznym // Russian Journal of Skin and Sexual Transmission Diseases. 2005. nr 6. str. 58–60.
  10. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. i in. Erysipelas i grzybica stóp: przegląd 4 lat // JEADV 2004; 18 (2): 385.
  11. Kornisheva V. G., Shlyapnikov S.A., Nasser N. R., Pak E. Yu. Częstotliwość grzybicy stóp u pacjentów z różą kończyn dolnych // Problemy mikologii medycznej. 2005.V. 7. № 2. P. 51–52.
  12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Łączna metaanaliza ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych do leczenia grzybicy paznokci Br Br Dermatol. 2004; 150: 537–544.
  13. Raznatovsky K.I., Rodionov A.N., Kotrekhova L.P. Dermatomycoses. SPb .: Wydawnictwo SPbMAPO, 2003.159 s.
  14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. i in. Randomizowane badanie amorolfiny w 5% roztworze lakieru do paznokci w połączeniu z doustną w porównaniu z samą terbinafiną w leczeniu grzybiczej grzybicy paznokci stóp wpływającej na region macierzy // Br J Dermatol. 2000; 142: 1177–1183.

L.P. Kotrekhova, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
K. I. Raznatowski, Doktor nauk medycznych, profesor
N. N. Klimko, Doktor nauk medycznych, profesor
SPbMAPO, St. Petersburg

Dodaj komentarz