Grzybicza grzybica skóry

przez | 2020-01-13

Spis treści:

Grzybica paznokci: leczenie i zapobieganie

Grzybicze zmiany paznokci (grzybica paznokci) należą do najczęstszych chorób dermatologicznych. Najczęściej grzyb paznokci jest zlokalizowany na nogach..

Występują u 10–15% populacji, a wśród osób powyżej 60. roku życia – prawie 30%.

Grzybica paznokci jest od dawna przedmiotem zainteresowania infekcji grzybiczej, która przyczynia się do jej rozprzestrzeniania i uczulenia (nadwrażliwości) organizmu, dlatego głównym celem leczenia grzybicy paznokci jest całkowite wyeliminowanie (wyeliminowanie) patogenu.

Czynniki sprawcze grzybicy paznokci

Czynnikami sprawczymi choroby są następujące grzyby:

  1. Dermatofity, wśród nich przede wszystkim T. rubrum, które powoduje uszkodzenie paznokci stóp, dłoni i dowolnego obszaru skóry. Następnie T. mentagrophytes var. interdigitale, wpływając na paznokcie palców I i V. Spośród trichofitonów uszkodzenie paznokci jest powodowane przez T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum.
  2. Grzyby drożdżowe i pleśniowe, z tych ostatnich, częściej Scopulariopsis brevicaulis, powodują uszkodzenie paznokci głównie na pierwszych palcach stóp; następnie różne gatunki Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium i inne. Znaczenie pleśni jako czynnika sprawczego grzybicy paznokci, o którym ostatnio dyskutowano, jest obecnie aktualne sprawdzone i nie ma już wątpliwości.

Ścieżki infekcji

Może wystąpić zakażenie grzybicą paznokci poprzez artykuły gospodarstwa domowego: maty do kąpieli, myjki, manicure, buty i odwiedzając basen, wannę, saunę, prysznic, siłownię. Pacjenci w każdym wieku są zarażeni, w tym dzieci, aw ciągu ostatnich dziesięciu lat częstość występowania wśród dzieci i młodzieży wzrosła.

Zakażenie paznokci jest ułatwione przez ich urazy, złamania kości stóp, dłoni, upośledzone ukrwienie kończyn (niewydolność serca, zatarcie zapalenia tętnic, choroba Raynauda, ​​żylaki i inne).

Osoby cierpiące na poważne choroby somatyczne i hormonalne, a także zaburzenia immunologiczne, nieprawidłowości w tworzeniu rogów są bardziej podatne na choroby i poważne rozprzestrzenianie się tego procesu; przyjmowanie hormonów kortykosteroidowych, antybiotykoterapia immunosupresyjna i masywna. Częstość występowania grzybic stóp z uszkodzeniem paznokci jest prawie 3 razy wyższa niż w populacji ogólnej u pacjentów z cukrzycą.

Grzybica paznokci charakteryzuje się nie tylko zmianą paznokci, ale także alergiczną restrukturyzacją organizmu. Ponadto grzyby mogą wydzielać toksyny; udowodniono możliwość limfogennego rozprzestrzeniania się infekcji.

Formy grzybicy paznokci i objawy

Objawy kliniczne grzybicy paznokci są różnorodne, zależy to od rodzaju patogenu. Częściej dotyczy to paznokci (do 80%), rzadziej rąk i obserwuje się jednoczesne uszkodzenie stóp i dłoni. Należy zauważyć, że wygląd paznokci w niektórych przypadkach może być taki sam zarówno w przypadku grzybicy paznokci, jak i chorób niegrzybiczych. Przy takim podobieństwie możliwe są błędy diagnostyczne..

W zależności od charakteru zmian w płytce paznokcia wyróżnia się następujące formy uszkodzenia:

  • normotroficzny,
  • przerostowy,
  • zanikowy
  • i rodzaj onycholizy.

At postać normotroficzna normalna konfiguracja dotkniętych paznokci jest zachowana przez długi czas, są matowe, mają żółtawy kolor na dystalnej krawędzi, pogrubiają się w rogach płytek z powodu rogowacenia podpaznokciowego.

At postać przerostowa płytka paznokcia jest pogrubiona, początkowo żółtawa, stopniowo paznokcie deformują się, z poprzecznym prążkowaniem, matowym, brudno szarym kolorem, poluzowanym na wolnej krawędzi. Często paznokcie nabierają kształtu lub zmiany kruchości w zależności od rodzaju onychogryfozy, często na pierwszych palcach.

At forma zanikowa płytki są znacznie zniszczone, zdeformowane i wydają się skorodowane na dystalnej krawędzi, łożysko paznokcia jest częściowo odsłonięte, pokryte warstwą kruszących się luźnych zrogowaciałych mas, paznokcie są matowe, żółtawe lub szarawe.

At onycholiza płytki stają się cieńsze, oddzielone od łożyska paznokcia, tracą połysk, stają się brudne, szare lub żółtawe, jednak normalny kolor pozostaje w obszarze matrycy. Niektórzy pacjenci mogą mieć połączoną postać grzybicy paznokci..

Uszkodzenie paznokci za pomocą grzybica paznokci u dzieci ma kilka funkcji:

  • szorstkie paznokcie,
  • konfiguracja nie zawsze jest zmieniana,
  • na płytkę wpływa częściej na dystalnej krawędzi,
  • hiperkeratoza podpaznokciowa występuje rzadziej.

W przypadku grzybicy paznokci wywołanej przez T.rubrum uszkodzenie paznokcia jest liczne. Choroba na palcach zaczyna się od pojawienia się żółtych plam lub podłużnych pasków wzdłuż bocznych krawędzi płytek. Na paznokciach dłoni pojawiają się na środku płytki, a ich kolor jest jaśniejszy – białawe lub szarawe, matowe paznokcie.

W przypadku grzybicy paznokci wywołanej przez T.interdigitale obserwuje się normotroficzną formę zmiany, na środku płytki pojawiają się plamy lub paski o jasnożółtym kolorze, czasem paznokieć na wolnej krawędzi gęstnieje, płytka jest zdeformowana, co wydaje się być skorodowane.

W przypadku porażki przez drożdżopodobne grzyby z rodzaju Candida proces zaczyna się od grzbietów bocznych lub bocznych, głównie na palcach dłoni. Wałki stają się pogrubione, spuchnięte, przekrwione, srebrzyste łuski są widoczne wzdłuż krawędzi, znika eponychion, odczuwa się ból podczas badania palpacyjnego, czasem uwalnia się kropla ropy. Płytki paznokcia są zwykle nierówne, z poprzecznymi rowkami biegnącymi równolegle do tylnego wałka, czasami płytka jest niszczona w obszarze bliższym. Jednak te zmiany w gwoździu powodują nieprawidłowości troficzne w obszarze wałka.

W przypadku kandydozy płytka paznokcia jest cieńsza od bocznych krawędzi, rzadziej od dalszej części, nie rośnie do łóżka, ma żółtawy kolor. Uszkodzenie gwoździa może nastąpić bez zmiany rolki.

W przypadku grzybicy paznokci wywołanej przez grzyby pleśniowe kolor płytki paznokcia zmienia się w zależności od rodzaju patogenu, jest żółty, zielony, niebieski, brązowy, czarny.

W zależności od lokalizacji zmiany konieczne jest rozróżnienie grzybicy paznokci:

  • dystalny,
  • boczne,
  • dystalny boczny,
  • proksymalny,
  • łącznie,
  • powierzchowne.

Ponadto boczna zmiana może rozprzestrzeniać się wzdłuż krawędzi płytki do jednej trzeciej, dwóch trzecich gwoździa, do matrycy i głębiej. Jest to niezwykle ważne, aby wziąć pod uwagę przy przepisywaniu terapii..

Rozpoznanie grzybicy paznokci

Rozpoznanie grzybicy paznokci ustala się na podstawie objawów klinicznych, wykrycia grzyba za pomocą mikroskopowego badania materiału patologicznego i izolacji kultury grzyba na pożywkach.

Aby to zrobić, małe kawałki paznokcia, podpaznokciowe napalone warstwy wlewa się do probówki wirówkowej z 15–20% roztworem KOH lub NaOH, pozostawiając na dzień w temperaturze pokojowej.

Następnie osad przenosi się na szklany szkiełko za pomocą pipety Pasteura, przykrywa szkiełkiem nakrywkowym i ogląda pod mikroskopem przy niskim i dużym powiększeniu.

W preparacie w obecności infekcji grzybiczej grzybnia znajduje się w postaci nici, które mogą być cienkie i grube, równe, rozgałęzione, przegrody lub zarodniki, a także grupy zarodników lub grzybni z pączkującymi (z kandydozą).

Rodzaj grzyba określa się przez wysiew na pożywce hodowlanej Saburo. Doświadczony asystent laboratoryjny z mikroskopowym badaniem materiału patologicznego może odróżnić grzybnię skórną od drożdży lub pleśni.

Diagnostyka różnicowa

Grzybicę paznokci należy odróżnić od zmian w paznokciach obserwowanych w przypadku łuszczycy, liszaja płaskiego, egzemy, a także w przypadku onychodystrofii o nieznanej etiologii. Zmiany paznokci w chorobach skóry mogą poprzedzać wysypki skórne i być izolowane przez długi czas..

At łuszczyca często obserwuje się obieranie paznokci z łóżka na dystalnej krawędzi (onycholiza), pogrubienie płytek z powodu nadmiernego rogowacenia podpaznokciowego, u niektórych pacjentów – naparstek przypominający napychanie płytek z łuszczeniem się w dole. Czasami paznokcie są niszczone, nabierają żółtawego koloru, ale najbardziej charakterystyczną cechą jest zagęszczenie wałka skórnego na zmienionej dalszej krawędzi płytki, czego nigdy nie obserwuje się w przypadku onychodystrofii.

At liszaj płaski często w środku paznokcia powstaje głębokie pęknięcie, zmiany mogą również mieć postać przegrzebków podłużnych, pęknięcia, z wyraźnym rogowaceniem podpaznokciowym, odrywają się na dystalnej krawędzi płytki. Z powodu pękania czasami dochodzi do kruchości, częściowej lub całkowitej utraty paznokcia..

At wyprysk na palcach u rąk i nóg paznokcie stają się nierówne z powodu tworzenia poprzecznych bruzd, miękną, złuszczają się na dystalnej krawędzi. Z reguły wałek do paznokci jest pogrubiony, może nie być eponychium, ponieważ w przypadku zmiany Candida zjawiska zapalne są nieznaczne.

Onychidystrofia lub zmiany troficzne paznokci powstają w wyniku bezpośredniego wpływu różnych czynników: kontaktu z detergentem, środkami czyszczącymi, zagrożeniami zawodowymi, a także z patologią narządów wewnętrznych.

Leczenie grzybicy paznokci

W przypadku grzybiczych zmian na płytkach paznokci stosowanie samych lokalnych środków przeciwgrzybiczych jest nieskuteczne.

Możesz liczyć na sukces tylko dzięki kompleksowemu, patogenetycznemu leczeniu choroby. Obejmuje

  • ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze,
  • leczenie zewnętrzne,
  • leki poprawiające wzrost płytek paznokciowych i krążenie krwi.

W czasie leczenia wskazane jest wykluczenie stosowania innych leków, z wyjątkiem niezbędnych.

Aby zapobiec skutkom ubocznym leków przeciwgrzybiczych w postaci różnych alergicznych zmian skórnych, hipoalergiczna dieta może być przydatna, szczególnie u osób z historią tolerancji na leki i odżywianie. Przed rozpoczęciem leczenia grzybicy paznokci zaleca się przeprowadzenie ogólnych i biochemicznych badań krwi.

  • Ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze

Wraz z wprowadzeniem ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych w praktyce pojawiła się prawdziwa okazja, aby pomóc pacjentom cierpiącym na grzybicę paznokci. Obecnie istnieje szeroki wybór tych leków. Lekarz określa potrzebę ich wizyty, określa tryb i czas przyjmowania.

Gryzeofulwina Jest stosowany w praktyce mykologicznej od około 40 lat i jest pierwszym ogólnoustrojowym środkiem przeciwgrzybiczym stosowanym w leczeniu grzybicy paznokci. W pierwszym miesiącu leczenia lek jest przepisywany na 6-8 tabletek dziennie (750-1000 mg), w drugim – w tej samej dawce co drugi dzień, a następnie, aż do wzrostu zdrowych płytek paznokciowych, 2 razy w tygodniu. Gryzeofulwina jest przyjmowana w 3 podzielonych dawkach z łyżeczką oleju roślinnego. Czas leczenia grzybicy paznokci wynosi 4-6 miesięcy, a grzybicy stóp – 9-12, a nawet 18 miesięcy. Duża liczba działań niepożądanych, a także wysoki odsetek nawrotów choroby, ograniczają stosowanie leku.

Ketokonazol (Nizoral) stosować w dawce dziennej 200 mg (1 tabletka) z posiłkami. Czas trwania leczenia zmian płytek paznokciowych rąk wynosi 4–6, w przypadku grzybicy stóp – 8–12 miesięcy.

Itrakonazol (Orungal) przepisany metodą pulsacyjną: 7 dni przy 400 mg / dzień (200 mg rano i wieczorem), następnie 3-tygodniowa przerwa i 7-dniowy cykl leczenia; z grzybicą paznokci rąk – 2 kursy terapii pulsowej, z grzybicą stóp – 3-4 kursy.

Terbinafina (Lamisil) stosować codziennie w dziennej dawce 250 mg (1 tabletka), z grzybicą paznokci rąk – 1,5 miesiąca, z grzybicą stóp – 3 miesiące.

Flukonazol (Diflucan) przepisywany w dawce 150 mg raz w tygodniu przez 6 miesięcy z grzybicą paznokci rąk i 8-12 miesięcy z grzybicą stóp. Obecnie flukonazol – Mikosist pojawił się na rynku ukraińskim. W leczeniu grzybiczej infekcji paznokci lek stosuje się stosunkowo niedawno.

Terbinafina (Exifin) Jest pochodną alliloaminy o szerokim spektrum działania przeciwgrzybiczego, działa grzybobójczo na dermatofity, pleśnie i niektóre grzyby dimorficzne. 1 tabletka zawiera 250 mg terbinafiny chlorowodorku.

Po spożyciu Exifin szybko dyfunduje przez warstwę skórną skóry i gromadzi się w warstwie lipofilowej warstwy rogowej naskórka. Exifin jest również wydzielany do sebum, co powoduje jego wysokie stężenie w mieszkach włosowych, włosach i skórze. W ciągu pierwszych kilku tygodni po przyjęciu leku substancja czynna gromadzi się w skórze i płytkach paznokciowych w stężeniach zapewniających działanie grzybobójcze.

Lek jest wydalany głównie z moczem, głównie w postaci metabolitów. Pokarm nie wpływa na biodostępność preparatu Exifin. Wskazania do stosowania Exifin są następujące: grzybica skóry (epidermofitoza skóry i płytek paznokciowych, rubromykoza, rzęsistkowica, mikrosporia), kandydoza skóry, błony śluzowe.

  • Leczenie zewnętrzne

Łącząc systemowe i zewnętrzne leczenie grzybicy paznokci, możliwe jest szybsze wyzdrowienie. Przed obróbką płytki paznokcia roztworami przeciwgrzybiczymi, lakierami, konieczne jest mechaniczne usunięcie uszkodzonego obszaru paznokcia lub użycie plastry keratolityczne.

Lakier do paznokci Batrafen (substancją czynną jest cyklopiroks) stosuje się do smarowania płytek paznokciowych raz dziennie cienką warstwą przez 6 dni, 7 dnia lakier usuwa się zmywaczem do paznokci i lakier nakłada się ponownie. Średni czas trwania leczenia wynosi 6 miesięcy w przypadku paznokci i 9-12 miesięcy w przypadku paznokci u stóp.

Lakier do paznokci Lotseril (substancją czynną jest chlorowodorek amorolfiny, 5% na 5 ml) stosuje się na dotknięte paznokcie palców rąk i stóp 1-2 razy w tygodniu. Średni czas trwania leczenia wynosi 6 miesięcy w przypadku paznokci i 9-12 miesięcy w przypadku paznokci u stóp.

Dzisiaj nie ma wątpliwości, że terapia skojarzona jest najskuteczniejszym sposobem leczenia grzybicy paznokci, dlatego kluczową kwestią jest wybór optymalnej kombinacji ogólnoustrojowych i zewnętrznych leków przeciwgrzybiczych.

Kryterium wyleczenia pacjentów z grzybicą paznokci jest zanik objawów klinicznych, całkowity wzrost paznokci i 3-krotnie ujemne wyniki testów na obecność grzybów przeprowadzonych na koniec leczenia, a następnie po 2 i 2 miesiącach później. Zaleca się monitorowanie kliniczne pacjentów z grzybicą paznokci raz na 3 miesiące w ciągu roku.

Niezwykle ważne w kompleksowym leczeniu pacjentów cierpiących na grzybicę paznokci są środki przeciw epidemiologiczne. Tak więc, pacjent otrzymujący leczenie grzybicy paznokci, konieczne jest przetworzenie używanych butów, które należy zdezynfekować. Wacik zwilżony 40% roztworem formaliny, przetrzyj wnętrze buta i pozostaw go w czubku stopy. Buty umieszcza się w plastikowej torbie w nocy, następnie usuwa się tampon, buty wentyluje się, aż zniknie zapach środka dezynfekującego. Pończochy i skarpetki gotują się. Podczas obchodzenia się z butami należy zachować ostrożność, ponieważ formalina jest substancją toksyczną..

Ten raport przedstawia wyniki badania klinicznego terbinafiny (Exifin, „Dr. Reddy’s Laboratories Ltd.”, Indie) w tabletkach zawierających 250 mg chlorowodorku terbinafiny. Badanie przeprowadzono w City Clinical Dermatovenerologic Dispensary # 1 w Doniecku. Exifin przepisano 63 pacjentom z grzybicą paznokci (w tym 14 kobiet, 45 mężczyzn i 4 dzieci). Wiek pacjentów wynosi od 4 do 73 lat. Czas trwania choroby wynosił od 5 miesięcy do 40 lat. Rozpoznanie u wszystkich pacjentów potwierdzono mikroskopowo, au 46 kulturowo (uzyskano wzrost Trichophyton rubrum). Uszkodzenie płytek paznokciowych stóp zaobserwowano u 48 pacjentów, szczotek – u 9, stóp i dłoni – u 6. Postać przerostowa – u 36 osób, normotroficzna – u 19, uszkodzenie paznokci według rodzaju onycholizy – u 8; wielokrotne uszkodzenie paznokci – u 54, pojedyncze – u 9 pacjentów. Przed rozpoczęciem leczenia wszyscy pacjenci przeszli biochemiczne badanie czynności wątroby. Badanie nie obejmowało matek w ciąży, matek karmiących, pacjentów z przewlekłą patologią wątroby i nerek, a także tych, które niedawno były leczone miejscowymi i ogólnoustrojowymi środkami przeciwgrzybiczymi. Dorośli otrzymywali Exifin w dawce 250 mg na dobę, dzieci o masie do 20 kg – 62,5 mg, 20 do 40 kg – 125 mg, więcej niż 40 kg – 250 mg. Wszystkim dorosłym pacjentom przepisano leki naczyniowe i leki, które poprawiają wzrost płytek paznokciowych, terapia zewnętrzna. Czas trwania leczenia u 38 pacjentów wynosił 3 miesiące, u 17 pacjentów – 4, u 8–2. Wyleczenie kliniczne i mikologiczne uzyskano u 38 pacjentów, 17 pacjentów monitorowano po trzech miesiącach terapii (aż płytki paznokcia pierwszych palców stóp całkowicie odrosną), a leczenie kontynuowano u 8 pacjentów. Wszyscy pacjenci byli dobrze leczeni lekiem Exifin..

Nasze obserwacje sugerują, że Exifin jest wysoce skutecznym lekiem w leczeniu pacjentów z grzybicą paznokci z powodu Trichophyton rubrum. Czas leczenia wynosi od 3 do 6 miesięcy. Lek ma dobrą tolerancję, jego stosunkowo niski koszt pozwala na leczenie większej liczby pacjentów.

Zapobieganie grzybicy paznokci

Zapobieganie grzybicy paznokci ogranicza się do wydarzeń osobistych i towarzyskich, a także do prac sanitarno-edukacyjnych. Ważna jest obserwacja kliniczna pacjentów..

Badanie kliniczne pacjentów z grzybicami stóp przeprowadzane jest przez dermatologów i obejmuje następujące środki:

  • wczesne wykrywanie i leczenie pacjentów w rodzinie, w pracy, w placówkach opieki nad dziećmi;
  • monitorowanie systematycznego leczenia, a następnie monitorowanie pacjentów, którzy go ukończyli;
  • przeprowadzanie środków przeciw epidemiologii i dezynfekcji w ogniskach infekcji;
  • edukacja zdrowotna.

Duże znaczenie ma przestrzeganie zasad higieny osobistej do pielęgnacji skóry stóp:

  • zapobieganie mikrourazom,
  • eliminacja nadmiernej potliwości i wysypki pieluszkowej (proszek kwasem borowym i talkiem, czysta urotropina, leczenie 40% roztworem urotropiny),
  • a także eliminacja suchej skóry, modzeli.

Odwiedzając łaźnię, saunę, prysznic, basen powinien

  • używaj zamkniętych gumowych kapci;
  • po umyciu wytrzyj stopy do sucha,
  • codziennie zmieniaj skarpetki (pończochy),
  • używaj kapci na plaży, ponieważ grzyby są przechowywane przez długi czas w piasku i kamykach;
  • Nie noś butów innych osób;
  • leczyć dystroficznie zmienione paznokcie, ponieważ są one bardziej podatne na wprowadzanie patogenów.

Tylko staranne przestrzeganie higieny osobistej może zapobiec nieprzyjemnej chorobie, takiej jak grzybica paznokci.

Przerywane schematy terbinafiny w leczeniu grzybicy grzybicy dermatofitycznej

E.I. Kaszikina
Edukacyjne i naukowe centrum medyczne FSBI RF UDP, Moskwa

Przedstawiono wyniki zagranicznych i krajowych badań klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa różnych sposobów terapii pulsowej terbinafiną w leczeniu powierzchownych grzybic o etiologii dermatofitycznej..

Słowa kluczowe terbinafina, terapia pulsowa, grzybice, grzybica skóry.

OKRESOWE REZYGNACJE Z TERBINAFINY W LECZENIU MYCOSES ETIOLOGII DERMATOPHYTE

E.I. Kasikhina
Szkolenie i badania Centrum medyczne, Departament Spraw Prezydenckich Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Przegląd zawiera dane z zagranicznych i rosyjskich badań klinicznych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa różnych schematów terapii terbinafiną w leczeniu pulsacyjnych powierzchownych grzybic o etiologii dermatofitowej.

Słowa kluczowe: terbinafina, terapia pulsowa, grzybice, grzybica paznokci skóry.

Zakażenia dermatofitowe, zwłaszcza grzybica paznokci, zdecydowanie zajmują niszę wśród najczęstszych chorób dermatologicznych. Przez wiele lat grzybica paznokci nie była leczona lub była trudna w leczeniu. Dopiero w ostatnich dziesięcioleciach, wraz z pojawieniem się dobrze znanych ogólnoustrojowych doustnych leków przeciwgrzybiczych, możliwe było znaczne zwiększenie skuteczności leczenia. Tradycyjnie systemowa terapia dermatofitozy jest zalecana w przypadku częstego, nawracającego, przewlekłego procesu, który słabo reaguje na stosowanie miejscowych środków przeciwgrzybiczych. Konwencjonalne schematy stosowania leków ogólnoustrojowych w leczeniu grzybicy paznokci obejmują długotrwałe stosowanie i są związane z pacjentami z toksycznością i niską podatnością. Wynika to przede wszystkim z braku dokładnych danych na temat czasu trwania terapii i stopnia wyzdrowienia. Na przykład w Europie i Ameryce Północnej standardowy schemat leczenia grzybicy paznokci z zastosowaniem terbinafiny to 3-miesięczny cykl z dawką 250 mg / dobę. W Japonii leczenie grzybicy paznokci wywołane jest zwykle terbinafiną w dawce 125 mg / dobę przez 5-6 miesięcy. Oczywiście w praktycznej mikologii istnieje potrzeba opracowania nowych wysoce skutecznych schematów z dobrą tolerancją. W związku z tym w zagranicznej praktyce mikologicznej zwiększył się zakres dostępnych dawek do podawania doustnego oraz opracowano metody leczenia przerywanego (terapia pulsowa) i terapii krótkoterminowej, które mogą zastąpić długotrwałe ciągłe stosowanie preparatów doustnych [1-3].

W Rosji itrakonazol jest tradycyjnie stosowany w terapii pulsowej. Udowodniono, że terapia pulsowa itrakonazolem jest skuteczną metodą leczenia i charakteryzuje się dobrym przestrzeganiem przez pacjenta leczenia [4, 5]. Jednak przy długotrwałym leczeniu zakażeń grzybiczych paznokci u stóp wywołanych przez dermatofity terbinafina była skuteczniejsza niż itrakonazol. Na podstawie wyników lokalnych obserwacji poklinicznych programu LION można stwierdzić, że 5 lat po rozpoczęciu leczenia liczba nawrotów u pacjentów przyjmujących itrakonazol była około 2 razy większa niż u pacjentów przyjmujących terbinafinę. Ponadto u pacjentów wcześniej leczonych itrakonazolem, których analizy były pozytywne w okresie obserwacji, wykazano dobry poziom gojenia klinicznego i mikologicznego podczas przejścia na terbinafinę [6]. Badania dotyczące kwestii opłacalności / efektywności, podczas których terbinafina została uznana za priorytet w pięciu z sześciu krajów, również opierają się na programie LION. Według badania klinicznego stosunek ceny do skuteczności terbinafiny był korzystniejszy niż w przypadku itrakonazolu [7].

Właściwości farmakokinetyczne terbinafiny są podobne do właściwości itrakonazolu. Ponadto działanie grzybobójcze terbinafiny sprawia, że ​​jest to idealny lek do leczenia grzybicy paznokci. Przy doustnym podawaniu terbinafiny w dawce 250 mg / dobę przez 6-12 tygodni, substancja ta jest przechowywana w płytce paznokcia przez dodatkowe 30-36 tygodni w stężeniach przekraczających minimalne działanie hamujące dla większości rodzajów dermatofitów [8, 9]. Na podstawie tych danych naukowcy zasugerowali, że prowadzenie terapii pulsowej terbinafiną może być skuteczne w leczeniu grzybicy paznokci [10–16].

W praktyce zagranicznej w leczeniu grzybicy paznokci stosuje się kilka schematów terapii pulsowej terbinafiną: cotygodniowa terapia przerywana (500 mg / dzień 1 tydzień przez 4 miesiące), zgodnie z zasadą podobnej terapii pulsowej itrakonazolem, raz (1000 mg jednorazowo 1 raz na miesiąc na przez 4 miesiące), comiesięczne przerywane leczenie (250 mg / dzień przez miesiąc, następny miesiąc bez środków przeciwgrzybiczych, następnie przez 4 tygodnie powtarzany cykl terbinafiny w dawce 250 mg / dzień) [17].

Pierwsze publikacje na temat skuteczności pojedynczych dawek ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych i terapii pulsowej terbinafiną ukazały się w latach 90. XX wieku [10-12]. W 1996 r. A. Tosti i in. [11] opublikował dane z otwartego, randomizowanego badania porównawczej skuteczności przerywanej terapii grzybicy paznokci z terbinafiną i itrakonazolem. Po codziennym przyjmowaniu 250 mg terbinafiny przez 4 miesiące wskaźnik skuteczności leczenia dla wskaźników mikologicznych wynosił 95,0%, po 4 cyklach terapii pulsowej terbinafiną w dawce 500 mg / dzień – 80,0% i po 4 cyklach terapii pulsowej itrakonazol w dawce 400 mg / dzień – 76,0%, podczas gdy nie było istotnych różnic statystycznych między tymi trzema grupami. Podczas 4 cykli terapii pulsowej terbinafiną w dawce 500 mg / dzień E. Alpsoy i in. [12] uzyskał dobre wyniki porównywalne z tymi z ciągłym podawaniem terbinafiny w dawce 250 mg / dzień przez 3 miesiące. Tabela pokazuje wyniki badań porównawczych różnych schematów terbinafiny i itrakonazolu. W badaniach wzięło udział 1073 pacjentów. Próba badań została oparta na czasie obserwacji pacjentów poddanych leczeniu. Niewątpliwie lepiej odzwierciedla to obraz codziennej praktyki klinicznej niż rzutowanie danych tylko na pacjentów, którzy ukończyli badanie. W większości badań wyleczenie procesu oceniano na podstawie wyników badań mikologicznych (kultury i mikroskopii). Trudno jest ocenić szybkość powrotu do zdrowia, ponieważ w analizowanych pracach naukowych dotyczących leczenia klinicznego zastosowano różne kryteria. Dość często paznokcie pozostają zdeformowane, nierozwinięte lub mają odchylenia od normy, nawet po wyleczeniu mikologicznym. Z reguły autorzy przyjmują za podstawę długość zdrowego paznokcia, procent jego powierzchni, uogólniony wskaźnik regeneracji lub odsetek paznokci, których regeneracja przekracza 90% [16, 18]. Dlatego dane odzwierciedlające wyniki odzyskiwania klinicznego w tabeli różnią się w szerokim zakresie.

Porównawcza skuteczność różnych schematów terapii pulsowej stosowanych w leczeniu grzybicy paznokci

Autor, rok, źródło Substancja czynna Schemat dawkowania, czas trwania leczenia Czas trwania obserwacji, tygodnie CE,% ME,%
A. Gupta (2009) [26] Terbinafina 250 mg / dzień 4 tygodnie, przerwa 4 tygodnie, 250 mg / dzień 4 tygodnie 72 83,7
Terbinafina Ciągłe 250 mg / dzień, 3 miesiące 72 78,1
Itrakonazol 400 mg / dzień 7 dni, 3 miesiące 72 56,7
Y. Takahata (2008) [31] Terbinafina 500 mg / dzień przez 7 dni, 3 miesiące 52 74,5 74,5
A. Jaiswal (2007) [18] Terbinafina 500 mg / dzień 7 dni, 4 miesiące 36 71,73 88,9
Terbinafina + 8% 500 mg / dzień przez 7 dni, lakieruj 1 raz dziennie wieczorem 36 82,6 88,9
cyklopiroks codziennie 4 miesiące
Terbinafina + 5% 500 mg / dzień przez 7 dni, lakier 1 raz w tygodniu, 4 miesiące 36 73,9 85,7
amorolfina
N. Nakano (2006) [16] Terbinafina + 1% 500 mg / dzień przez 7 dni, krem ​​codziennie, 3 miesiące 52 77,3 77,3
krem terbinafinowy
A. Sikder (2006) [29] Terbinafina 500 mg / dzień 7 dni, 4 miesiące 36 100,0
Itrakonazol 400 mg / dzień 7 dni, 4 miesiące 36 86,7
M. Mishra (2005) [28] Terbinafina 500 mg / dzień 7 dni, 4 miesiące 48 79,0 87,0
Itrakonazol 400 mg / dzień 7 dni 4 miesiące 48 82,0 90,0
E. Warshaw (2005) [13] Terbinafina Ciągłe 250 mg / dzień, 3 miesiące 18 44,6 70,9
Terbinafina 500 mg / dzień przez 7 dni, 3 miesiące 18 29,3 58,7
F. Pavlotsky (2004) [27] Terbinafina Ciągłe 250 mg / dzień, 4 miesiące 28 34,0 82,0
Terbinafina 500 mg / dzień 7 dni, 4 miesiące 28 47,1 72,0
N. Zaias (2004) [15] Terbinafina 250 mg / dzień 7 dni, 4 miesiące 52 93,0 93,0
A. Gupta 2001 [2] Itrakonazol + terbinafina Itrakonazol 400 mg / dobę przez 7 dni 2 miesiące + terbinafina 500 mg / dobę przez 7 dni, 1-2 miesiące 72 56,0 72,0
Terbinafina 500 mg / dzień przez 7 dni, 3-4 miesiące 72 38,9 48,9

A. Gupta i in. [19] przeprowadzając metaanalizę skuteczności stałych i przerywanych schematów terbinafiny w leczeniu grzybicy paznokci stóp, stwierdzono, że wyniki leczenia mikologicznego są lepsze w przypadku schematów ciągłych niż terapii pulsowej. Jednocześnie autorzy zalecili schemat terapii pulsowej jako końcowy etap przedłużonego podawania terbinafiny, znacznie zwiększając jej skuteczność..

W naszym kraju program przerywany nie zyskał jeszcze szerokiego uznania [20]. W badaniu przeprowadzonym przez I.G. Bogush i in. [21] skuteczność kliniczna i mykologiczna po 6 cyklach terapii pulsowej terbinafiną w dawce 500 mg / dobę wyniosła 67,3%. Pozytywne doświadczenia związane ze stosowaniem Exifin metodą pulsoterapii przedstawiono w monografii V.M. Rukavishnikova [22]. Wybór Exifin nie był przypadkowy: jest to odtworzony analog terbinafiny, który od dawna istnieje (od 1999 r.) Na rynku rosyjskim i w 8 kolejnych krajach, a także ma solidną bazę dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo [22, 23].

Poszukiwanie optymalnych schematów leczenia grzybicy paznokci opiera się na zrozumieniu, że istniejące opcje leczenia nie rozwiązują całkowicie problemu infekcji grzybiczych. Pomimo udowodnionej skuteczności zalecanych środków przeciwgrzybiczych i stosunkowo powolnego rozwoju oporności na grzyby, sytuacja epidemiologiczna grzybicy paznokci na świecie nie poprawia się. Być może niedoceniane cechy interakcji grzybów i leków in vivo odgrywają w tym rolę. Nie można zaprzeczyć wpływowi jeszcze jednego parametru – dyscypliny pacjenta w stosowaniu leków, ponieważ leczenie grzybicy paznokci w większości przypadków odbywa się w warunkach ambulatoryjnych. To wokół modnej koncepcji „zgodności” (z angielskiej zgodności), co oznacza przestrzeganie leczenia, wszystkie czynniki wpływające na powodzenie działań wykonywanych przez pacjentów samodzielnie.

Tak więc, według chińskich badaczy Y. Hu i in. [24], czynnikami wpływającymi na przestrzeganie leczenia u pacjentów z grzybicą paznokci były: wiek, nasilenie uszkodzenia płytki paznokcia (oceniane na podstawie wskaźnika SCIO lub KYOTOS) oraz reżim leczenia. Wszyscy pacjenci w tym badaniu (330 pacjentów) zostali losowo przydzieleni do trzech grup: leczonych zgodnie ze schematem terapii pulsowej itrakonazolem (A), którzy otrzymywali terbinafinę w schemacie stałym (B) i zgodnie ze schematem terapii pulsowej (C). Średni poziom zgodności wyniósł zaledwie 55,15%. Częstotliwość negatywnego stosunku pacjentów do zaleceń lekarza w grupach A, B i C wynosiła odpowiednio 22,73%, 21,43 i 23,15% (różnice we wskaźnikach nie były istotne statystycznie; p> 0,1). Większość niepożądanych reakcji na wizyty lekarskie wystąpiła w 1. miesiącu terapii.

Odporność pacjenta na leczenie zależy bezpośrednio od tego, ile wizyt lekarskich zakłóca zwykłą rutynę życia. Średnio tylko 1/3 pacjentów dokładnie przestrzega wszystkich zaleceń lekarskich. Zgodnie z przeglądem systematycznym [25], który łączy wyniki 76 badań, zgodność pogarsza się wraz ze wzrostem częstotliwości przyjmowania / przyjmowania leków: w razie potrzeby 79% pacjentów stosuje się do zaleceń lekarskich, dwukrotnie – 69%, trzykrotnie – 65%. Nic dziwnego, że w badaniu V. Sanmano i in. [14], który zapewnił połączenie cotygodniowej terapii pulsowej terbinafiną w dawce 250 mg / dobę i codziennego miejscowego stosowania 1% kremu terbinafiny, uzyskano wysokie wyniki leczenia klinicznego i mikologicznego (83,7%) oraz wykazano dobre wskaźniki zgodności pacjenta. leczenie.

Kolejnym parametrem, który lekarz musi wziąć pod uwagę, jest tolerancja i bezpieczeństwo długotrwałego stosowania środków przeciwgrzybiczych. Większość naukowców [26–31] zauważyła, że ​​stosowanie schematów przerywanych z użyciem terbinafiny najlepiej rozwiązuje ten problem, wykazując wysoką skuteczność kliniczną i mykologiczną..

Stosowanie schematów terapii pulsowej terbinafiną nie ogranicza się do leczenia grzybicy paznokci. Interesujące są wyniki przerywanego schematu leczenia dermatofitozy gładkiej skóry tułowia zastosowane przez V. Shivakumar i wsp. [32] (1 tabletka (250 mg) terbinafiny 1 raz w ciągu 3 dni, seria 7 tabletek). Pod koniec leczenia odzyskanie kliniczne zaobserwowano u 93,4% pacjentów. Po 3 miesiącach leczenie kliniczne i mikologiczne wyniosło 91,3%. Badania mikologiczne obejmowały mikroskopię i uzyskanie kultury grzyba na agarze dekstrozowym Saburo.

Optymistyczne próby zastosowania terapii pulsowej w leczeniu grzybicy skóry głowy wywołanej przez grzyby z rodzaju Microsporum spp., W tym Microsporum canis. Wiadomo, że Microsporum canis i inne czynniki chorobotwórcze, które infekują włosy ektotrixów, są mniej wrażliwe na terbinafinę niż drobnoustroje infekujące endotrix włosów. W podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez R. Ungpakorna i wsp., Przedstawiono standardowy schemat leczenia grzybicy skóry głowy za pomocą terbinafiny lub podwójnej dawki terbinafiny przez 1 tydzień. Po 3 tygodniach terapię pulsową powtórzono, zalecana liczba impulsów 2-3. Naukowcy wykazali, że zwiększenie dawki terbinafiny nie wpływa na skuteczność leczenia, natomiast czas trwania terapii terbinafiną jest ważnym czynnikiem determinującym rokowanie po wyleczeniu klinicznym. Według autorów [33] 2 cykle terapii pulsowej standardowymi dawkami terbinafiny wystarczają do wyleczenia większości przypadków wywołanych przez Microsporum spp. i Trichophyton spp. Skuteczność terapii pulsowej terbinafiną wyniosła 92,3%. Mianowanie 3. tętna może być konieczne w przypadku braku poprawy klinicznej po 8 tygodniach leczenia. Konieczność wydłużenia czasu leczenia terbinafiną z 8 do 12 tygodni grzybicy skóry głowy wywołanej przez Microsporum canis jest wskazana przez A. Gupta [34] i innych badaczy [35, 36].

Wniosek
Powyższa analiza danych z poszczególnych badań, a także metaanalizy podsumowujące wyniki stosowania schematów przerywanych za pomocą terbinafiny, wyraźnie odzwierciedlają międzynarodowe pragnienie opracowania optymalnych protokołów leczenia. Ze względu na systematyzację doświadczeń współpracowników można określić wskazania do stosowania terapii pulsowej terbinafiną:

1) grzybica paznokci o etiologii dermatofitycznej u pacjentów z niskim przestrzeganiem terapii;
2) zastosowanie jako końcowy etap przedłużonego podawania terbinafiny w leczeniu grzybicy stóp;
3) dermatofitoza gładkiej skóry i skóry głowy z powodu Microsporum spp. i Trichophyton spp.

Dodaj komentarz