Grzybica paznokci nowoczesnymi środkami do 2020 roku

przez | 2020-03-04

Spis treści:

Nowoczesne podejścia do leczenia grzybicy paznokci

Grzybica paznokci. onyks, onychos – gwóźdź, mykez – grzyb) – zakażenie płytki paznokcia wywołane przez patogenne i oportunistyczne grzyby (Skripkin Yu.K. i in., 2009). Grzybicze choroby paznokci obserwuje się u 2–26% dorosłej populacji. Ponadto częstość występowania grzybicy paznokci wzrasta z wiekiem 2,5 razy co 10 lat (Klimko N.N., 2007). Ułatwia to naruszenie obwodowego krążenia krwi w kończynach dystalnych, powolny wzrost paznokci, spadek naturalnej odporności organizmu, stany niedoboru odporności, choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, otyłość, przewlekłe choroby skóry z towarzyszącą aneralią rogowacenia (rybia łuska, łuszczyca). Uszkodzenie paznokci (grzybica paznokci) jest najczęściej wynikiem grzybicy skóry dłoni i stóp (Sergeev A.Yu. i in., 2008).

Głównymi czynnikami sprawczymi grzybicy paznokci są Trichophyton rubrum i Trichophyton interdigitale (91%), drożdże (6%) i grzyby pleśniowe (3%) (Rukavishnikova V.M., 2003). Wyróżnia się następujące typy grzybicy paznokci:

  • typ normotroficzny – uszkodzenie paznokci bez ich pogrubienia i hiperkeratozy podpaznokciowej, objawiające się kruchością płytek paznokciowych i pojawieniem się żółtawo-szarych pasków w ich grubości;
  • przerostowy – występuje w przypadku braku leczenia lub nieskutecznego leczenia grzybiczych infekcji paznokci. W tym samym czasie początkowo rozwija się rogowacenie podpaznokciowe, pogrubienie płytki paznokcia pojawia się później i pozostaje przez długi czas po zakończeniu leczenia;
  • typ zanikowy charakteryzuje się przerzedzeniem, dysplazją, a następnie oddzieleniem się paznokcia od łożyska paznokcia (Sergeev A.Yu., 2007).

Lokalizacje wyróżniają następujące formy grzybicy paznokci: dystalne – uszkodzenie gwoździa na wolnej krawędzi, boczne – uszkodzenie boków, proksymalne – uszkodzenie tylnego wałka i całkowite – uszkodzenie całego gwoździa (Scher R.K. i in., 2007).

Trudności w leczeniu grzybicy paznokci wynikają z obecności początkowej oporności w mikromykulach, co jest cechą gatunkową i jest zauważane w niektórych szczepach mikroorganizmów określonego typu lub oporności nabytej. Mechanizm nabytej oporności jest związany z mutacjami, które prowadzą do pojawienia się i selekcji szczepów mniej wrażliwych na środki przeciwgrzybicze, a także do pojawienia się układów transportowych w komórce grzybowej, które aktywnie usuwają cząsteczki przeciwgrzybicze (L. Strachunsky i in., 2007).

Leki przeciwgrzybicze mają działanie grzybobójcze i grzybobójcze. Działanie grzybobójcze jest realizowane przez niszczenie ważnych struktur komórek grzybowych lub zatrzymuje procesy zapewniające podstawowe funkcje życiowe komórki grzybowej, które prowadzą do jej śmierci. Działanie fungistatyczne polega na hamowaniu reprodukcji komórek grzybów poprzez hamowanie syntezy biomateriału niezbędnego do ich budowy lub hamowania mitozy (K. Raznatovsky i in., 2003).

Leki przeciwgrzybicze to jedna z najliczniejszych grup leków dermatologicznych. Wyróżnia się następujące grupy leków przeciwgrzybiczych stosowanych w leczeniu chorób grzybiczych skóry i jej przydatków: antybiotyki – gryzonie (gryzeofulwina), polieny (amfoterycyna B, nystatyna, natamycyna); azole – imidazole (bifonazol, ketokonazol, klotrimazol, mikonazol itp.), triazole (itrakonazol, flukonazol itp.); alliloaminy (naftifina, terbinafina); pochodne morfoliny (amorolfina); pochodne hydroksypirydonu (cyklopiroks); detergenty i środki antyseptyczne (jodofory, kwas undecylenowy, czwartorzędowe sole amoniowe itp.) (Zaichenko A.V. i in., 2012).

Wszystkie leki stosowane w leczeniu grzybicy paznokci są podzielone na dwie duże grupy: leki ogólnoustrojowe (polieny, imidazole, triazole) i miejscowe (alliloaminy, niektóre azole, oksypirydony, detergenty, środki antyseptyczne itp.). Preparaty do stosowania ogólnego są stosowane tylko w leczeniu głęboko uogólnionych grzybic, ponieważ mogą powodować wiele działań niepożądanych..

Cechy strukturalne komórek grzybów to obecność ściany komórkowej nieobecnej w komórkach ludzkich oraz struktura błony komórkowej grzyba, która zawiera nie cholesterol (jak w komórkach ludzkich), ale ergosterol, który zapewnia integralność błon, wzrost i proliferację komórek grzybów, które kontrolują funkcję i aktywność komórek asocjacyjnych błona enzymów. Hamowanie syntezy ergosterolu niszczy komórki grzybowe. Składniki ściany komórkowej i ergosterol są głównymi specyficznymi celami przeciwgrzybiczymi (Sergeev A.Yu., 2007).

W leczeniu grzybicy paznokci nie stosuje się antybiotyków gryzeofulwiny i polenu ze względu na małą skuteczność i częstość występowania działań niepożądanych (K. Raznatovsky i in., 2003). Obecnie w przypadku grzybicy paznokci stosuje się środki przeciwgrzybicze drugiej generacji – imidazole (bifonazol itp.), I środki przeciwgrzybicze drugiej generacji – triazole (flukonazol, itrakonazol) i alliloaminy (terbinafina i naftifina) (Skripkin Yu.K. i in., 2009).

Mechanizm działania głównych grup leków przeciwgrzybiczych stosowanych w leczeniu grzybicy paznokci wynika z wpływu na układy enzymatyczne zapewniające syntezę ergosterolu. Biosynteza Ergosterolu obejmuje 4 etapy:

  • tworzenie kwasu mewalonowego (kluczowymi enzymami są syntaza 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-CoA, reduktaza 3-hydroksy-metyloglutarylo-CoA);
  • konwersja kwasu mewalonowego w skwalen (kluczowym enzymem jest syntaza skwalenu);
  • tworzenie lanosterolu przez cyklizację skwalenu (kluczowymi enzymami są epoksydaza skwalenowa, cyklaza skwalenowa);
  • modyfikacja lanosterolu do ergosterolu (kluczowym enzymem jest enzym 14-alfa-dimetylaza zależny od cytochromu P450) (Klimko N.N., 2007).

Mechanizm działania grzybobójczego alliloamin związany jest z naruszeniem 3. etapu biosyntezy ergosterolu przez inaktywację enzymu epoksydazy skwalenu, co prowadzi do niedoboru ergosterolu w błonie komórkowej i gromadzenia się skwalenu w komórce grzybowej, toksycznej substancji powodującej śmierć komórki grzybowej (et al. 2007). Leki z tej grupy nie wpływają na układ cytochromu P450, dlatego nie wpływają na syntezę ludzkich struktur steroidowych, co odbywa się przy udziale enzymu 14-alfa-dimetylazy zależnego od cytochromu P450. Ze względu na fakt, że wiele leków jest metabolizowanych przez układ cytochromu P450, terbinafina i naftifina mogą być przepisywane w leczeniu grzybicy paznokci u osób starszych, jeśli mają one współistniejącą patologię wymagającą stosowania innych leków (Vashchenko O.O. i in., 2009).

Azole zakłócają czwarty etap biosyntezy ergosterolu, hamując modyfikację lanosterolu do ergosterolu przez inaktywację enzymu 14-alfa-dimetylazy zależnego od cytochromu P450, co zapewnia działanie fungistatyczne. Przy stosowaniu wysokich stężeń azole mogą działać grzybobójczo, hamując funkcję fosfolipidów, hamując biosyntezę kwasów tłuszczowych i aktywując układ oksydazy-peroksylazy, co przyczynia się do akumulacji toksycznych endoperoksydów powodujących cytolizę komórek grzybowych (Skripkin Yu.K. i in., 2009).

Zdolność azoli do hamowania reakcji zależnych od cytochromu P450 może mieć znaczący wpływ na syntezę hormonów steroidowych, prostaglandyn, witaminy D i cholesterolu w makroorganizmach. W zależności od struktury azolu stopień wpływu na te reakcje jest różny. Na przykład flukonazol ma większe powinowactwo do enzymów grzybowych zależnych od cytochromu P450 niż inne azole, a zatem ma lepszy profil bezpieczeństwa. Dlatego podczas stosowania flukonazolu rzadziej wykrywane są działania niepożądane związane z zaburzoną syntezą hormonów steroidowych i objawami osteoporozy spowodowanymi obniżeniem poziomu witaminy D (Klimko N.N., 2007).

Ważna jest zdolność azoli w niskich stężeniach do ułatwiania przejścia fazy drożdżowej grzyba Candida w fazie grzybni, która blokuje rozwój procesu patologicznego, ponieważ jest ważnym składnikiem patogenezy rozwoju kandydozy (K. Raznatovsky i in., 2003).

Leczenie grzybicy paznokci może być miejscowe, ogólnoustrojowe i łączone. Terapia skojarzona łączy leczenie miejscowe z leczeniem ogólnoustrojowym, co pozwala zmniejszyć dawkę i skrócić czas przyjmowania ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych (Sergeev Yu.V., 2003). Do najbardziej obiecujących środków do miejscowego leczenia grzybicy paznokci należą pochodne alliloamin, w szczególności naftyna.

Jednym z najważniejszych elementów decydujących o skuteczności farmakoterapii jest przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. Nowoczesne środki przeciwgrzybicze powinny być prezentowane w kilku postaciach dawkowania, które zaspokoją potrzeby różnych grup pacjentów, zapewniając im minimalną częstotliwość podawania dla wygody. Ponadto preferowany jest krótki cykl terapii, który osiąga się poprzez utrzymanie terapeutycznego stężenia leku w płytce paznokcia po zakończeniu leczenia i stanowi mechanizm zapobiegania nawrotowi (Klimko N.N., 2007).

Aby przepisać terapię ogólnoustrojową, konieczne jest określenie klinicznej postaci grzybicy paznokci, lokalizacji zakażeń grzybiczych, wieku pacjenta, obecności współistniejących chorób i ich leczenia, wrażliwości gatunkowej wybranego grzyba na wybrany środek przeciwgrzybiczy, co zwiększa sukces terapii etiotropowej grzybicy paznokci. Wskazaniami do ogólnoustrojowego leczenia grzybicy paznokci są: przewlekłość i występowanie procesu grzybiczego, tendencja do nawrotów, nieskuteczność leczenia miejscowego (Vashchenko O.O. i in., 2009).

Leki ogólnoustrojowe stosowane w leczeniu zakażeń grzybiczych paznokci obejmują terbinafinę, itrakonazol i flukonazol (Klimko N.N., 2007). Leki te wykazują wysoką skuteczność w leczeniu ciężkich i umiarkowanych postaci grzybicy paznokci. Należy zauważyć, że leki te powodują dużą liczbę ogólnoustrojowych skutków ubocznych; ich irracjonalny cel prowadzi do zwiększenia oporności i występowania dysbiotycznych powikłań terapii. Wszystkie powyższe preparaty azolowe mają silny wpływ na układ cytochromu P450, co znacznie zwiększa ryzyko niepożądanych interakcji leków i występowania działań niepożądanych leków metabolizowanych przez układ cytochromu P450. Ponadto kolejnym ważnym czynnikiem determinującym skuteczność farmakoterapii jest przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, a stosowanie ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych może znacznie zmniejszyć ten wskaźnik. Pacjenci wolą stosować miejscowe postacie dawkowania, ponieważ są one prostsze w użyciu, nie wymagają korekty reżimu innych leków, a także zmian diety i stylu życia. Lokalne środki przeciwgrzybicze są nie tylko bardzo łatwe w użyciu, ale także mogą znacznie poprawić jakość życia pacjentów z grzybicą paznokci (patrz Algorytm rozmowy farmaceuty i osoby odwiedzającej aptekę).

Algorytm rozmowy między farmaceutą a gościem w aptece

Uszkodzenie gwoździa poprzedzone było urazem (mechanicznym, chemicznym) Tak Konieczne jest przeprowadzenie higieniczno-higienicznego leczenia dotkniętych paznokci, stosowanie roztworu lub kremu o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym, grzybobójczym, na przykład Exoderil. Jeśli nie nastąpi poprawa w ciągu 7 dni, skonsultuj się z dermatologiem
Nie
Ostatnio miałeś kontakt z ludźmi lub zwierzętami z chorobami skóry; odwiedzał baseny, prysznice, kluby sportowe itp., naruszał zasady higieny, nosił obcisłe buty? Nie Czy obecnie bierzesz którykolwiek z następujących leków: glikokortykosteroidy, cytostatyki, antybiotyki, leki przeciw TB?
Tak Tak
Czy dotyczy to więcej niż 3 płytek paznokciowych? Obszar zmiany jest większy niż ½ płytki paznokcia? Tak Musisz skonsultować się z: • lekarzem w sprawie korekty farmakoterapii • dermatologiem w celu wyjaśnienia diagnozy i przepisania leczenia
Nie
Czy masz pogrubienie płytki paznokcia? Czy zauważysz przerzedzenie płytki paznokcia i jej oddzielenie od łożyska paznokcia? Tak Zdecydowanie musisz skonsultować się z dermatologiem, aby wyjaśnić diagnozę i przepisać leczenie
Nie
Zauważasz kruchość, odbarwienie płytki paznokcia? Tak Pokazano ci jeden z miejscowych preparatów grzybobójczych, na przykład Exoderil (roztwór lub krem). Aby wyjaśnić diagnozę, musisz skonsultować się z dermatologiem

Miejscowe leczenie grzybicy paznokci ma kilka zalet – środek przeciwgrzybiczy jest nakładany bezpośrednio na dotknięte nim płytki paznokcia, jest szybko wchłaniany, gromadzi się w ilościach znacznie przekraczających minimalne stężenie hamujące, jest przechowywany przez długi czas w zmianach, powodując minimum ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Kryteria przepisywania terapii miejscowej to ograniczone uszkodzenie paznokci (nie więcej niż 1-3 płytki paznokcia) i nie więcej niż ½ powierzchni paznokcia od dalszej krawędzi (Sergeev Yu.V., 2003).

Leczenie rozpoczyna się od usunięcia dotkniętej części płytki paznokcia mechanicznie lub środkami keratolitycznymi – nałożenie plastra lub miękkiego leku zawierającego 40% mocznika (Sergeev A.Yu., 2008). Następnie na płytkę paznokcia nakłada się środek przeciwgrzybiczy, taki jak naftyna. Postacie dawkowania terbinafiny – roztwór, żel, krem, spray – są również stosowane w leczeniu grzybicy dłoni i stóp z równoczesnym stosowaniem leku na nienaruszone płytki paznokcia w celu zapobiegania (Klimko N.N., 2007). Ponadto do leczenia grzybicy paznokci stosuje się określone postacie dawkowania – lakiery do paznokci (Lecha M. i in., 2005), które obejmują amorolfinę (pochodną morfoliny) i cyklopiroks (pochodną oksypirydonu). Lakiery z pochodnymi morfoliny i oksypirydonu nie były tak dawno prezentowane na rynku farmaceutycznym Ukrainy, ale nie były szeroko stosowane ze względu na ich wysoki koszt; obecnie leki te nie są zarejestrowane na Ukrainie (Vashchenko O.O. i in., 2009). W tabeli przedstawiono cechy porównawcze najbardziej obiecujących leków do miejscowego leczenia grzybicy paznokci – naftyfiny i bifonazolu.

Tabela Charakterystyka porównawcza dwóch miejscowych środków przeciwgrzybiczych
Kryterium porównania Naftyna Bifonazol
Rodzaj akcji Grzybobójcze i grzybobójcze. Nie jest wchłaniany po wielokrotnym stosowaniu, nie ma działania ogólnoustrojowego Grzybicze, a wraz ze wzrostem dawki – grzybobójcze w dawce 20 ng / l, podczas gdy jego zawartość we krwi wynosi 5 ng / ml, a lek zaczyna mieć działanie ogólnoustrojowe
Selektywność działania Ma wysoką selektywność wobec komórki grzybowej, ponieważ enzym (epoksydaza skwalenu) w grzybach jest 1000 razy bardziej wrażliwy na działanie naftyny niż podobny enzym u ludzi Bezkrytyczne. Pochodne azoli – imidazoli wpływają na reakcje zależne od cytochromu P450 i zakłócają syntezę hormonów steroidowych, witaminy D, prostaglandyn, cholesterolu
Spektrum działania Ma szerokie spektrum działania przeciwgrzybiczego na dermatofity, pleśń, drożdże, drożdże i grzyby dimorficzne Dermatofity, drożdże, grzyby pleśniowe. Nieaktywny wobec grzybów dimorficznych
Dodatkowe działanie farmakologiczne Ma działanie przeciwbakteryjne na wiele drobnoustrojów Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, lokalne właściwości przeciwzapalne i przeciwświądowe Nie ma
Postać dawkowania Roztwór do użytku zewnętrznego – zapewnia wysokie stężenie substancji czynnej w miejscu aplikacji. Krem – aplikacja raz dziennie zapewnia łatwość użycia. W rezultacie skraca się czas trwania leczenia, zwiększa się podatność pacjenta, zapobiega się rozwojowi oporności i nadkażenia Hydrofobowa maść – lek słabo wnika w struktury płytki paznokcia, nie zapewnia terapeutycznego stężenia substancji czynnej. W rezultacie – ↑ czas trwania terapii, ↑ ryzyko rozwoju oporności, przywiązanie do nadkażenia
Interakcje z innymi lekami Nie ma klinicznie istotnych interakcji. Może być stosowany jako część terapii skojarzonej grzybic o różnej etiologii Ze względu na wpływ na układ cytochromu P450 podczas zwiększania dawki leku (zwiększa się stężenie leku we krwi), istnieje ryzyko niepożądanych interakcji leków ze względu na wpływ na metabolizm leków stosowanych w terapii skojarzonej grzybic o różnej etiologii oraz w leczeniu współistniejących chorób
Wskazania do stosowania Zakażenia grzybicze skóry i fałdy skórne wywołane przez dermatofity, drożdże, pleśń, grzyby dimorficzne; grzybice międzypalcowe; zakażenia grzybicze paznokci (grzybica paznokci); kandydoza skóry; łupież, wielokolorowy porost; zapalna grzybica skóry, której towarzyszy swędzenie lub swędzenie Grzybica paznokci; kandydoza paznokci
Koszt leczenia Mniejszy. Miejscowy środek, nawet przy długim przebiegu terapii, nie ma działania ogólnoustrojowego, nie wymaga korekty możliwych działań niepożądanych. Pozwala to również uniknąć kosztów miejscowych leków przeciwzapalnych i przeciwświądowych (ze względu na dodatkowe działanie farmakologiczne naftifiny) Wyższy W rezultacie – dodatkowe koszty tynków, opatrunków itp. Ponadto długi cykl terapii (do 6 tygodni) powoduje dodatkowe koszty zakupu kilku opakowań leku, korekcji swędzenia, stanów zapalnych

Jednym z najpopularniejszych na Ukrainie środków przeciwgrzybiczych do miejscowego leczenia grzybicy paznokci jest preparat Exoderil wyprodukowany przez Sandoz, Szwajcaria. Zawiera naftynę (grupę alliloamin). Dostępne w postaci roztworu (do użytku zewnętrznego) i kremu. Może być stosowany w postaci monoterapii, a także w złożonej terapii lekami ogólnoustrojowymi (Kovalenko V.N. i in., 2011).

Przed zastosowaniem środka przeciwgrzybiczego należy jak najbardziej usunąć dotkniętą część paznokcia nożyczkami lub pilnikiem do paznokci. Paznokcie można leczyć środkiem keratolitycznym. Roztwór nakłada się na wysuszone paznokcie z przedniej części paznokcia 2 razy dziennie (Sergeev A.Yu. i in., 2007). Przebieg leczenia naftynem – 6 miesięcy.

Przeciwwskazaniem do stosowania Exoderil jest nadwrażliwość na naftynę lub substancje pomocnicze leku. Nie nakładaj roztworu ani kremu na powierzchnię rany. Lek można stosować w czasie ciąży i laktacji tylko po dokładnej ocenie przez lekarza stosunku korzyści do ryzyka. Podczas stosowania Exoderilu podczas karmienia piersią konieczne jest wykluczenie leku z kontaktu ze skórą i przewodem pokarmowym dziecka. Naftifin nie ma działania fotouczulającego, dlatego można go stosować o każdej porze roku. W tej chwili nie było doniesień o przedawkowaniu leku. Nie stwierdzono przypadków interakcji naftifiny z innymi lekami (Kovalenko V.N. i in., 2011).

Exoderil ma kilka zalet w porównaniu z innymi lekami przeciwgrzybiczymi. Naftyfina ma wysoką selektywność wobec komórki grzybowej, ponieważ hamowany przez nią enzym epoksydaza skwalenowa jest 10 000 razy bardziej wrażliwy na grzyby niż podobny enzym u ludzi (Skripkin Yu.K. i in., 2009). Naftifin wykazuje wysoką aktywność grzybobójczą i minimalne skutki uboczne. Działa przeciwbakteryjnie na różne drobnoustroje Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Wykazuje działanie przeciwzapalne, zmniejsza swędzenie (Klimko N.N., 2007).

Naftyn należy do związków lipofilowych, przenika dobrze do płytki paznokcia, gdzie jego stężenie znacznie przekracza minimalne stężenie hamujące dla głównych patogenów grzybicy paznokci i jest przechowywane przez długi czas w tkankach. Zapewnia to przedłużone działanie Exoderilu, zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu grzybicy paznokci, skraca czas trwania leczenia (L. Strachunsky i in., 2007).

Przy miejscowym leczeniu grzybicy paznokci ważny jest wybór postaci dawkowania środka przeciwgrzybiczego. W porównawczym badaniu klinicznym z udziałem pacjentów z objawami dystalnej grzybicy paznokci (u wszystkich pacjentów izolowano patogenną grzybnię grzybiczą Trichophyton rubrum) i umiarkowane nadmierne rogowacenie, stwierdzono, że do leczenia najlepiej stosować Exoderil w postaci roztworu wodno-alkoholowego. Roztwór Exoderil, oznakowany zielenią diamentową, nałożono na przednią, dalszą część dotkniętej płytki paznokcia. Roztwór intensywnie wnikał w struktury dotkniętego paznokcia. Lakiery i maści na podłożach hydrofobowych, jak wykazały badania z wykorzystaniem metody wideo dermatoskopii, nie mogą w wystarczających ilościach przenikać do tych struktur paznokcia, w których zlokalizowana jest grzybnia grzyba, co utrudnia wyeliminowanie procesu patologicznego (Sergeev A.Yu. i in., 2007).

Zaletą naftifiny jest brak wpływu na reakcje enzymatyczne zależne od cytochromu P450, w tym syntezę hormonów steroidowych, prostaglandyn, witaminy D i cholesterolu w makroorganizmach. Lek nie zmienia klirensu leków metabolizowanych za pomocą tego układu..

Exoderil może być zalecany do leczenia grzybicy paznokci u pacjentów ze współistniejącymi chorobami wymagającymi stosowania leków z innych grup (Klimko N.N., 2007).

Stosowanie leku Exoderil w leczeniu grzybicy paznokci ma znaczące zalety farmakoekonomiczne w porównaniu z innymi lekami przeciwgrzybiczymi, głównie ze względu na zmniejszenie liczby działań niepożądanych i wzrost skuteczności leczenia, zmniejszenie liczby rzutów i częstość epizodów nadkażenia. Ponadto zastosowanie Exoderil w terapii skojarzonej pozwala zmniejszyć dawkę ogólnoustrojowych środków przeciwgrzybiczych, co ogólnie prowadzi do zmniejszenia częstości występowania skutków ubocznych terapii i całkowitego kosztu leczenia (Sergeev A.Yu., 2007).

Tak więc Exoderil (wyprodukowany przez Sandoz, Szwajcaria) jest niezawodnym i niedrogim lekiem z wyboru do miejscowego leczenia grzybicy paznokci..

Dodaj komentarz